Il ruolo dell'ecografia per rilevare una gravidanza extrauterina

La gravidanza extrauterina, come si intuisce dallo stesso termine, è una condizione patologica in cui l'impianto dell'embrione non avviene nella cavità dell'utero, ma l’ovocita fecondato si annida in sedi anomale quali la tuba, l'ovaio, l'istmo dell'utero, la cavità addominale. E' una patologia che interessa in media circa 1-2% di tutte le gravidanza in atto.

L'ecografia transvaginale insieme al dosaggio sierico dell'ormone Beta-hCG permettono di porre diagnosi di gravidanza extrauterina in oltre il 90% dei casi.

L'ormone Beta-hCG è detto l'ormone della gravidanza, poiché viene rilevato sia sul sangue materno che sulle urine, dal primo giorno di gestazione. L'ormone viene prodotto inizialmente dal trofoblasto (una parte della blastocisti che serve a nutrire l'embrione), in seguito invece dalla placenta.

E' questo l'ormone principale che mantiene in vita l'embrione e che aumenta settimana dopo settimana aumentando la sua concentrazione nel sangue materno. E' possibile già a partire da qualche giorno prima della presunta mestruazione effettuare dei test per valutare la sua quantità nell'organismo materno: sia attraverso l'esame sul sangue, sia attraverso degli stick urinari che si possono comprare direttamente in farmacia.

E' importante conoscere l'andamento fisiologico di questo ormone lungo l'arco del primo trimestre di gravidanza, poiché anomalie nel suo trend possono rivelare delle situazioni potenzialmente patologiche.

Durante i primi tre mesi di gravidanza il Beta-hCG raddoppia il suo valore ogni 2 giorni (fino a 1200 UI) e ogni 3 giorni (tra 1200 IU e 600 UI) e 4 giorni (quando supera i 6000 UI), fino a raggiungere la stabilità attorno alla undicesima settimana di gravidanza. Dopo la fine del primo trimestre la concentrazione dell'ormone scende progressivamente fino alla sedicesima settimana, momento in cui si stabilizza e perdura fino al parto.

Ad ogni valore dell'ormone corrisponde una precisa epoca gestazionale, ovvero un intervallo di settimane di gravidanza in cui la gestazione è giunta. Al valore di 1000-1500 UI di Beta-hCG è possibile visualizzare la camera gestazionale attraverso l'esecuzione dell'ecografia transvaginale (questa fase è definita la cosidetta “discriminatory zone”).

In caso di gravidanza extrauterina i valori del Beta-hCG possono risultare aumentati rispetto all'epoca gestazionale e di solito insieme al riscontro dell'ormone elevato si aggiunge la mancata visualizzazione ecografica del sacco gestazionale all'interno dell'utero. Inoltre la stabilizzazione dei valori dell'ormone e quindi l'assenza di un adeguato aumento secondo i paramateri sopracitati, deve far sospettare una gravidanza ectopica.

Il ruolo della prima ecografia ostetrica

La prima ecografia ostetrica è fortemente raccomandata per tutte le donne che hanno la conferma di una gravidanza in corso, tramite il riscontro del Beta-hCG ematico. La finalità di questo esame è:

  • visualizzare la sede dell'impianto della camera gestazionale: inserzione normale, gravidanza extra-uterina;
  • visualizzare il numero di sacchi gestazionali: gravidanza singola, gravidanza gemellare;
  • visualizzare la vitalità degli embrioni: attraverso la visualizzazione dell'attività cardiaca dell'embrione;
  • effettuare una datazione della gravidanza: ovvero capire a quale settimana di gravidanza la mamma si trova;
  • effettuare il primo screening prenatale (rischio di anomalie cromosomiche e di malformazioni fetali): attraverso la misurazione della traslucenza nucale.

E' raccomandato di eseguire la prima ecografia ostetrica entro la 10 settimana di gravidanza, poiché è in quest'epoca che si può ottenere dati maggiormente affidabili e riscontrare precocemenete eventuali anomalie, come ad esempio una gravidanza extra-uterina prima che compaiono i primi sintomi.

La diagnosi di gravidanza ectopica si effettua attraverso l'ecografia transvaginale, nel momento in cui non si riscontrasse la camera gestazionale in utero ad un'epoca gestazionale (calcolata in funzione del Beta-hCG) in cui ci aspetta la sua completa visualizzazione. La combinazione di questi due esami permette di aumentare la capacità di diagnosticare questa condizione patologica, poiché la sola ecografia permetterebbe di rilevare solo il 73%-90% delle gravidanze extra-uterine.

Nel momento in cui non fosse rilevabile la camera gestazionale in utero, il medico cercherà di individuare la sede in cui si è annidato l'embrione. La maggior parte delle gravidanze ectopiche si instaurano a livello tubarico. Oltre alla visualizzazione del sacco vitellino in tuba, l'uso del Color Doppler permette di valutare il flusso trofoblastico. L'utero appare vuoto, ma con un endometrio sottile o ispessito è possibile visualizzare un pseudosacco gestazionale al suo interno.

Esistono infine rari casi in cui si instaura sia una gravidanza ectopica che una intrauterina, ovvero si è di fronte alla presenza di due gravidanze contemporaneamente. Quest'ultima condizione viene definita gravidanza eterotopica.

Meno frequenti rispetto alla gravidanza tubarica sono le gravidanza ectopiche in sede: cervicale, istimica, ovaria e intra-addominale. Esiste infine una piccolissima percentuale di gravidanze extra-uterine a localizzazione sconosciuta (PUL, Pregnancy Unknown Localization).

Le PUL rappresentano una condizione in cui è presente un test di gravidanza positivo e assenza di segni ecografici di gravidanza intra o extrauterina. In questi casi bisogna sempre escludere l'insorgenza di una gravidanza ectopica, attraverso dei controlli seriati nei giorni e nelle settimane successive all'instaurarsi del sospetto.

Concludiamo dicendo che in tutte le donne che presentano un'incertezza sulla localizzazione devono essere considerate a rischio di gravidanza ectopica, fino al momento in cui non si valuta con certezza la sede di impianto.

La diagnosi precoce di gravidanza extrauterina

Una diagnosi tardiva di gravidanza ectopica, può comportare gravi conseguenze in termini di mortalità e morbilità materne. La gravidanza ectopica è potenzialmente letale perchè se non si effettua una diagnosi precoce, può causare in breve tempo un'emorragia interna con conseguente shock emorragico. L'emorragia si instaura in seguito alla rottura dell'organo in cui la gravidanza si è impiantata.

I segni ecografici potendo essere molto variabili, possono portare a una diagnosi tardiva. Tra le variabili ricordiamo le principali:

  • la sede,
  • l’epoca gestazionale in cui viene effettuata l’indagine,
  • l'evolutività della condizione,
  • la comparsa di sanguinamenti,
  • la presenza di immagini riferibili a lesioni secondarie.

Gli accorgimenti da mettere in atto per porre una diagosi il più precoce possibile di gravidanza ectopica sono essenzialmente:

  • i dosaggi seriati (ogni 2-4 giorni) del Beta-hCG e la valutazione del suo aumento nel sangue materno;
  • l'esecuzione precoce dell'ecografia transvaginale e la programmazione di ecografie seriate al non riscontro della camera gestazionale al primo esame;
  • il riconoscimento di segni e sintomi materni quali sanguinamenti, dolore pelvico, intenso dolore addominale e la diagnosi differenziale rispetto ad altre patologie con stessi sintomi e segni.

Categoria: gravidanza

Dott.ssa Farah D'odorico

Dott.ssa Farah D'odorico

ostetrica Udine