Gravidanza Extrauterina: cause, diagnosi e cura

La gravidanza extrauterina, definita anche gravidanza ectopica, è una condizione patologica in cui l'embrione si annida in sedi diverse dall'endometrio dell'utero o in una zona anomala dell'utero stesso.

Si definisce gravidanza extrauterina quando l'embrione si annida al di fuori dell'utero, mentre si definisce gravidanza ectopica intrauterina quando l'embrione si annida in una sede impropria della cavità uterina, come ad esempio all'interno del canale cervicale o a livello dell'ostio tubarico.

Le sedi in cui si può impiantare sono:

  • tuba: gravidanza tubarica, rappresenta la maggior parte dei casi (95% circa delle gravidanze ectopiche);
  • ovaio: gravidanza ovarica;
  • cavità addominale: gravidanza addominale;
  • canale cervicale: gravidanza cervicale;
  • ostio tubarico: gravidanza cornuale.

In qualsiasi di queste sedi si sia impiantata la camera gestazionale, è importante sapere che una gravidanza ectopica non è una gravidanza con possibilità di arrivare a termine.

E' quindi necessario interrompere quanto prima possibile l'evoluzione della gravidanza, al fine di ridurre i rischi per la madre, primo tra tutti quello dell'emorragia che può portare fino allo shock emorragico con necessità di ricovero in terapia intensiva.

Le cause della gravidanza ectopica

Le gravidanze tubariche che rappresentano la maggioranza delle gravidanze ectopiche, ritrovano la loro causa in due meccanismi principali: l'ovulo fecondato non raggiunge la cavità uterina per lesioni anatomiche (alterazioni tubariche, presenza di endometriosi, alterazioni dell'anatomia pelvica in seguito ad esempio ad interventi chirurgici, lesioni infiammatorie), l'ovulo fecondato si sviluppa velocemente e non riesce a raggiungere la cavità uterina perchè si impianta prima durante la discesa nella tuba di Falloppio.

In molti casi la causa della gravidanza extra-uterina rimane sconosciuta, mentre in altri casi i fattori di rischio sono facilmente identificabili.

Le cause in generale possono essere ricondotte a tre macro categorie di fattori eziologici:

  • Cause anatomiche: salpingiti (infiammazione delle tube), diverticoli, aderenze, fibromi uterini, interruzioni volontarie di gravidanza, interventi chirurgici nella pelvi, malattia infiammatoria pelvica (PID), utilizzo della spirale contraccettiva, infezioni pelviche, precedenti gravidanze extrauterine (rischio del 10% di avere una GEU in caso di storia con precedente GEU).
  • Cause ormonali: iperestrogenismo e aumento dei tassi di progesterone in circolo nel sangue. Gli estrogeni comportano l'aumento del tono della muscolatura dell'istmo tubarico, portando l'embrione a stazionare maggior tempo nella tuba. Il progesterone invece comportando il rilassamento della muscolatura comporta il rallentamento della discesa dello zigote dalla tuba alla cavità uterina.
  • Cause embrionali: ricorso alla fecondazione assistita.

La prevenzione della gravidanza extrauterina è possibile attraverso la riduzione di alcuni dei fattori di rischio evidenziati. Elenchiamo alcune delle accortezze e raccomandazioni per le donne:

  • limitare il numero di partner sessuali,
  • utilizzare il preservativo durante i rapporti sessuali,
  • prevenire le infezioni sessualmente trasmissibili e trattarle tempestivamente e adeguatamente in caso della loro presenza,
  • ridurre il rischio di sviluppare condizioni come la malattia infiammatoria pelvica,
  • astenersi dal fumo.

Infine gioca un ruolo non meno importante l'età materna, il rischio di GEU aumenta dopo i 35-40 anni.

I sintomi della gravidanza ectopica

Nella fase iniziale della gravidanza, ovvero nella 4-6 settimana, la donna è quasi sempre asintomatica. In questi casi il dubbio che ci sia una gravidanza ectopica subentra quando in presenza di un test di gravidanza positivo, all'ecografia non si ha il riscontro della camera gestazionale in utero. In questi casi si consiglia di ripetere i dosaggi ematici di BETA-hCG per valutarne l'andamento e di ripetere un'ecografia a distanza di qualche giorno per verificare la comparsa della camera gestazionale in utero. L'ecografia risulta fondamentale per rilevare una gravidanza extrauterina.

Nella fase più avanzata della gravidanza, dopo le 6-8 settimane, i segni e i sintomi tipici della gravidanza extrauterina sono rappresentati da:

  • perdite ematiche vaginali di colore rosso vivo (dovuti all'erosione della tuba fino alla sua completa rottura) fino all'emorragia genitale;
  • dolore pelvico severo e ingravescente;
  • dolore addominale severo e ingravescente;
  • malessere generalizzato;
  • dolore lombare;
  • gonfiore e tensione addominale;
  • segni e sintomi di emoperitoneo (ovvero raccolta di sangue nell'addome) in seguito alla rottura della tuba, che porta fino allo stato di vero e proprio shock emorragico;
  • Ipotensione, svenimento, dolore alla spalla e dolore improvviso e localizzato a livello dell'addome e pelvi (in caso di shock emorragico).

Le complicazioni di una gravidanza ectopica, soprattutto se tubarica, è la possibilità in caso di ritardata diagnosi, della rottura della tuba. In caso della rottura della tuba le due conseguenze sono:

  • l'infertilità permanente;
  • aumento dei casi di mortalità materna in seguito all'emorragia.

La diagnosi della gravidanza ectopica

Per ridurre al minimo le conseguenze di una rottura di tuba è fondamentale il tempismo della diagnosi. Quanto prima si diagnostica una gravidanza ectopica, quanto maggiori saranno i benefici e minime le conseguenze a lungo termine per la coppia e per la donna. La diagnosi di sospetta gravidanza ectopica si effettua attraverso i seguenti esami:

  • La valutazione dei valori del BETA-hCG nel sangue materno e il suo trend nel tempo (quindi effettuando misurazioni ogni 2-3 giorni), in casi di GEU il BETA-hCG non aumenta a sufficienza come ci si aspetta in una gravidanza fisiologica;
  • La valutazione della presenza della camera gestazionale all'interno della sede propria in cavità uterina, attraverso l'ecografia transvaginale e addominale. Attraverso l'ecografia è possibile visualizzare la camera gestazionale in altre sedi extrauterine, la presenza di versamenti di sangue in sede pelvica e addominale.

La diagnosi definitiva si ha solo in sede intraoperatoria attraverso la laparoscopia o la laparotomia, dove si evidenzia la presenza extrauterina della gravidanza.

Il trattamento della gravidanza extrauterina

Le terapie disponibili per il trattamento della gravidanza extrauterina riguardano le terapie farmacologiche e le terapie chirurgiche, che hanno lo scopo di interrompere l'evoluzione della gravidanza. La scelta della terapia si effettua in funzione dello stadio di evoluzione della gravidanza e dei segni e sintomi della donna in gravidanza.

Nei casi di gravidanza iniziale la terapia di prima battuta è quella farmacologica a base di metotrexate, un chemioterapico che blocca lo sviluppo cellulare della gravidanza. La terapia farmacologica in questo caso è efficace nel preservare la fertilità della donna, per eventuali gravidanze future.

Nei casi di stato avanzato, nel caso di fallimento terapeutico farmacologico con metotrexate, o nelle donne che mostrano sintomi e segni importanti (come l'emorragia) si ricorre all'intervento chirurgico di asportazione della gravidanza, terapia più invasiva. Nel caso della gravidanza tubarica di asporta la salpinge (salpingectomia). L'intervento si effettua di scelta attraverso la chirurgia laèparoscopica, meno invasiva. Nei casi più severi o in quelli in cui non è possibile ricorrere alla laparoscopia, si opta per la chirurgia laparotomica. In entrambi i casi l'anestesia effettuata è quella generale.

In seguito alle terapie, sia farmacologica che chirurgica, la donna controllerà con dosaggi seriati il BETA-hCG fino alla sua completa negativizzazione.

La ricerca di una nuova gravidanza

Il desiderio di una nuova gravidanza riprende subito dopo aver superato emotivamente e fisicamente la fine della gravidanza extrauterina. La pianificazione della nuova gravidanza andrebbe discussa con il proprio medico, che valuterà i tipi di farmaci usati e il tipo di intervento chirurgico avvenuto, questo per ridurre i rischi per il futuro bambino e per la madre. In alcuni casi il ginecologo consiglia di attendere un paio di cicli prima di iniziare a cercare una nuova gravidanza. In caso di trattamento con metotrexate, è consigliabile aspettare almeno 3 mesi prima di provare a rimanere gravida, poiché questo chemioterapico può comportare dei rischi per il bambino durante le iniziali fasi di sviluppo.

Quello che deve rassicurare le donne è che è possibile una nuova gravidanza anche solo con una tuba, circa 60-70% delle donne rimane incinta nei seguenti 18 mesi e il rischio di recidiva di GEU è del 10%.

Categoria: gravidanza

Dott.ssa Farah D'odorico

Dott.ssa Farah D'odorico

ostetrica Udine